Перейти к основному содержанию
Войти / зарегистрироваться
Уже есть аккаунт? Войти!
Горячая линия паллиативной помощи:
Горячая линия паллиативной помощи 8-800-700-84-36 (круглосуточно)
Искусственное питание и гидратация детей в конце жизни

Искусственное питание и гидратация

Искусственное питание и гидратация (ИПГ) — это сложные и неоднозначные вопросы для каждого, кто участвовал в уходе за умирающим ребенком. Поэтому им посвящен отдельный модуль. Кормить ребенка — одна из самых сильных биологических потребностей, и отказ от введения жидкостей и питательных веществ — крайне трудное с эмоциональной точки зрения решение. Поэтому так важно понимать основные концепции ИПГ перед тем, как оказывать детям паллиативную помощь.

Здесь вы найдете ответы на следующие вопросы: что такое искусственное питание и гидратация, преимущества отказа от искусственного питания, преимущества отказа от искусственной гидратации, когда искусственное питание и гидратация могут быть полезны, подкожное введение жидкости (гиподермоклизис), правовые и этические аспекты, связанные с ИПГ.

Что такое искусственное питание и гидратация?

Искусственное питание и/или гидратация — это терапевтическое вмешательство, во время которого жидкость и/или питательные вещества вводятся в организм другим способом, нежели прием через рот и глотание.

Есть несколько типов ИПГ. Обычно их делят на две большие категории: энтеральные и парентеральные.

Энтеральные ИПГ

Питательные вещества и/или жидкости вводятся через зонд, который открывается в желудочно-кишечный тракт.

  • Назогастральный зонд: вводится через нос и проходит в пищевод и желудок.
  • Гастростомический зонд: устанавливается хирургически, вводится в желудок через отверстие в передней брюшной стенке.
  • Еюнальный зонд: устанавливается хирургически, вводится в тонкую кишку через отверстие в передней брюшной стенке.

 

Парентеральные ИПГ

Питательные вещества и/или жидкости вводятся через венозный катетер (маленькая трубочка, которая устанавливается в вену).

3. Что обычно используют у детей для ИПГ?

Питательные вещества и/или жидкости подбирают в соответствии с потребностями ребенка.

  • Через зонд для энтерального питания можно вводить воду и другие жидкости, специальные жидкие питательные смесии даже еду в виде пюре.
  • Парентеральное питание бывает частичным (когда организму нужны лишь некоторые питательные вещества) или полным (когда организму, чтобы производить энергию и поддерживать массу тела, нужны все базовые питательные вещества в очень простой форме).
  • Парентерально (внутривенно) обычно вводят водные растворы солей и сахаров, к которым иногда добавляют другие вещества (например, минералы).

 

Заблуждения и факты

Введение

Искусственное питание и гидратация в конце жизни — очень противоречивые вопросы как во взрослой, так и в детской паллиативной помощи. Этому способствуют различные заблуждения, которым верят даже медицинские работники.

Заблуждение 1. Искусственное питание и гидратация — это не медицинское вмешательство, а базовый элемент ухода (такой, как обычное кормление).

Факт

Искусственное питание и гидратация в любой форме — это медицинское вмешательство, которое:

  • требует проведения неприятных и иногда болезненных для ребенка процедур;
  • имеет побочные эффекты и может сопровождаться следующими осложнениями:

– инфекции;

– гиперволемия;

– тошнота/рвота;

– диарея;

– нарушения электролитного баланса;

  • имеет противопоказания, когда вред от вмешательства превышает его пользу;
  • имеет показания, когда польза от вмешательства превышает его вред.

 

Заблуждение 2. При обезвоживании (недостатке жидкости) умирающий испытывает сильнейшую жажду, боль и дискомфорт.

Факт

Обезвоживание не причиняет боль умирающему. Исследования показали, что умирающие дети практически никогда не испытывают жажду или ощущают ее только в начале. Чтобы утолить такую жажду, ребенку достаточно выпить немного жидкости, пососать кусочек льда или смочить губы водой.

Заблуждение 3. Тяжело больной или умирающий ребенок, который отказывается от еды, будет мучительно погибать от голода.

Факт

Обычно больной или умирающий ребенок отказывается от еды тогда, когда из-за болезни его организм больше не может переваривать и усваивать пищу и жидкость.

В таком случае принудительное кормление, искусственное питание и гидратация не продлевают его жизнь, не улучшают состояние и не придают сил.

Искусственное питание и/или гидратация могут вызвать у ребенка вздутие живота, тошноту и/или диарею.

Исследования показали, что большинство умирающих не ощущают голода. Если же пациент испытывает голод, достаточно небольшого количества пищи и жидкости, чтобы утолить его.

Преимущества отказа от искусственного питания

  • Снижается скорость метаболизма.
  • Уменьшается нагрузка на почки.
  • В дыхательных путях образуется меньше секрета — уменьшается кашель.
  • Уменьшается тошнота и рвота.
  • Менее выражена диарея.
  • При голодании высвобождаются эндогенные эндорфины, которые обладают обезболивающим действием и увеличивают болевой порог.
  • При голодании активизируется метаболизм жиров, что ведет к ацидозу и кетозу (накоплению кетоновых тел). Кетоз уменьшает чувство голода.
  • Ацидоз и кетоз снижают уровень сознания, уменьшая боль и другие неприятные симптомы.
  • Большинство пациентов «угасают» тихо и спокойно.
  • Электролитные нарушения хотя и возникают, редко приводят к судорогам у детей без патологии ЦНС. Для купирования судорог используют диазепам (валиум) ректально или мидазолам (дормикум) подкожно.

Преимущества отказа от искусственной гидратации

Обезвоживание в конце жизни ребенка обладает следующими положительными эффектами.

  • В легких образуется меньше секрета, поэтому кашель и застойные явления уменьшаются.
  • Обезвоживание может уменьшить отеки (опухание части тела, связанное с избытком жидкости) или асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
  • При обезвоживании в желудочно-кишечном тракте становится меньше жидкости.
  • При обезвоживании уменьшается объем мочи, поэтому ребенку требуется реже посещать уборную, а у детей, которые из-за недержания мочи используют подгузники, меньше раздражается кожа. Кроме того, реже приходится ставить мочевой катетер, который может вызывать неприятные ощущения и крайне болезненные спазмы мочевого пузыря. Также известно, что катетер увеличивает риск тяжелой инфекции мочевыводящих путей и риск общей инфекции.

Ситуации, в которых ИПГ может помочь

В каких ситуациях ИПГ полезно тяжелобольному пациенту? Есть ситуации, когда искусственное питание и гидратация скорее полезны ребенку, чем вредны.

  • Механическая обструкция рта, пищевода или желудка (при относительно нормальной работе других отделов пищеварительного тракта), особенно если ребенок испытывает голод. В таких случаях ниже места обструкции устанавливают зонд для искусственного питания, через который вводят питательные вещества и жидкости. Чаще всего такие ситуации возникают при злокачественных опухолях головы, шеи или пищевода, в особенности на ранних стадиях.
  • Обструкция кишечника на ранних стадиях болезни (например, при прогрессировании опухолей брюшной полости). В этом случае полное парентеральное питание позволяет дольше обеспечивать ребенку удовлетворительное качество жизни.
  • Выраженное обезвоживание после диареи или приступов тошноты и рвоты. В этом случае кратковременное внутривенное введение жидкостей «разгружает» кишечник и улучшает самочувствие.

Подкожное введение жидкости (гиподермоклизис)

Если вы предполагаете, что введение жидкости улучшит состояние ребенка, возможно, жидкость следует вводить подкожно с помощью шприцевого инфузомата. Инфузомат — это портативный насос, работающий в том числе и от батареек. Он обеспечивает непрерывную инфузию в течение заданного периода времени. Известно, что самая безопасная область для гиподермоклизиса — надлопаточная, куда можно вводить до 100 мл жидкости в час.

Преимущество гиподермоклизиса в том, что при должном уходе подкожная игла может оставаться на месте до 7–10 дней (в отличие от внутривенного катетера). Это позволяет уменьшить количество болезненных процедур.

Правовые и этические аспекты

Перед тем, как принять решение о начале или отмене ИПГ, необходимо учесть следующее:

  • Есть ли в вашей стране или профессиональной организации специальные руководства, касающиеся ИПГ?
  • Если да, убедитесь, что вы знакомы с соответствующими документами и правовыми актами.
  • Если четких руководств и законов нет, убедитесь, что вы:

– обсудили этот вопрос с ребенком, его семьей и другими вовлеченными медицинскими работниками, обговорили проблемы и риски, учли мнения и эмоции;

– задокументировали каждый разговор, имеющий отношение к данному случаю;

– действовали в интересах ребенка и имели поддержку со стороны коллег и его семьи.

  • В случае конфликта не вступайте в противостояние с семьей. Спокойно обсудите ситуацию и продолжите ИПГ (возможно, в более низкой дозе, чтобы предотвратить дискомфорт для ребенка). Будьте открыты для общения и с сочувствием относитесь к семье, которая теряет ребенка.
  • Для подобных разговоров необходимы очень хорошие коммуникативные навыки.

 

Скачать брошюру

Источник: Фонд «Детский паллиатив»
Наверх