Перейти к основному содержанию
Войти / зарегистрироваться
Уже есть аккаунт? Войти!
Горячая линия паллиативной помощи:
Горячая линия паллиативной помощи 8-800-700-84-36 (круглосуточно)

Вы здесь

О важных направлениях паллиативной помощи в психиатрии

14/11/2016



В Москве прошла научная конференция «Психическое здоровье: социальные, клинико-организационные и научные аспекты». На одной из секций «Психическое здоровье в пожилом возрасте» в частности обсуждались вопросы паллиативной медицинской помощи в геронтопсихиатрии. О важных аспектах этого направления рассказала главный врач Первого московского хосписа, главный специалист по паллиативной помощи Минздрава РФ и Департамента здравоохранения г. Москвы, председатель правления Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи Диана Владимировна Невзорова.

Паллиативная помощь — это комплекс медицинских вмешательств для оказания помощи пациентам, страдающим неизлечимыми заболеваниями на прогрессирующей стадии. Паллиативная помощь призвана обеспечивать качество жизни больного человека и его семьи. Этот вид помощи осуществляется пациентам и их семьям по нескольким направлениям. Во-первых, это профилактика развития, своевременное выявление и правильная оценка тягостных симптомов, в том числе боли. Во-вторых, это прогноз течения заболевания и тактики ведения пациента на основе его индивидуальных потребностей, прогноз места дальнейшего нахождения пациента, предпочтений в оказании дальнейшей помощи ее вида и даже места смерти. Здесь существует масса медицинских, психологических, социальных и духовных аспектов.

К пациентам, которым необходима паллиативная помощь, относятся больные неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями, в том числе с деменцией и болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания. В ходе наблюдения за пациентом иногда меняются приоритеты оказания помощи. Если на начальном этапе течения заболевания главным является вопрос специфического лечения, продление жизни, то по мере прогрессирования и исчерпывания всевозможных методов лечения, речь уже идет об обеспечении максимального комфорта, то есть качества жизни пациента и его семьи. Есть и еще один этап – поддержка родственников больного после его смерти, в момент, когда переживается острая утрата, люди пребывают в дестабилизированном состоянии, и у них присутствуют симптомы, с которыми тоже нужно работать специалисту.

При оказании помощи пациентам с психическими расстройствами, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, осуществляется два уровня паллиативной помощи.

В процессе оказания ПМП существует 3 уровня – паллиативный подход, базовая и специализированная паллиативная помощь. Если говорить о психических заболеваниях, в частности о деменции и болезни Альцгеймера, то при оказании помощи пациентам, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, осуществляется два уровня паллиативной помощи.

Пациенты с деменцией

Паллиативный подход – это интеграция основ паллиативной помощи в другие виды медицинской деятельности, в том числе в психиатрию. Здесь речь идет не только о купировании физических симптомов, но и пациентоориентированном подходе, который призван обеспечить качество жизни неизлечимо больного человека. Специализированная паллиативная помощь – это помощь, необходимая психиатру или врачу иной специальности, наблюдающему такого пациента, от специалиста по паллиативной помощи, который оценит, спрогнозирует и поможет купировать те симптомы, которые сложно диагностируются у пациентов с тяжелой деменцией.

Наиболее важные направления паллиатива в психиатрии — это прогноз состояния и возможность создания как можно более комфортной жизни для пациента и его родственников, а также заблаговременное планирование, в котором еще может участвовать сам пациент, пока симптомы деменции слабо выражены, и члены его семьи. Разработанная стратегия впоследствии может меняться в зависимости от прогрессирования заболевания и степени усталости семьи.

Перевод пациентов с деменцией и болезнью Альцгеймера из домашних условий в больничные может вызывать скачкообразное ухудшение состояния.

Очень важный этап паллиативной помощи пациентам с деменцией и болезнью Альцгеймера — перевод из домашних условий в больничные в случае возникновения необходимости. Известно, что именно у больных этой категории любая смена привычной обстановки может вызывать скачкообразное ухудшение состояния. Возникает масса проблем с различными тягостными симптомами, которые до этого момента в какой-то степени контролировала семья. Близкие задаются вопросом, будут ли они держаться под контролем в больнице в той же степени. Отсутствие обмена информацией в данном случае — серьезная проблема.

Еще один очень важный момент — клиническая оценка симптоматики, которая серьезно затруднена в случаях психических заболеваний, и недопущение применения излишне агрессивных, обременительных и бесполезных методов лечения. Проще говоря, при подходе к лечению больных, особенно когда речь идет о пациентах с деменцией и болезнью Альцгеймера, необходимо четко представлять и соотносить возможную пользу от каких-либо медицинских вмешательств с теми страданиями, которые они могут причинить больному.

Существует несколько методов оценки боли и дискомфорта больных в бессознательном состоянии по визуально-аналоговым, словесным, количественным или специальным шкалам, которые обязательно должны войти в практику любого врача...

Самым главным и в то же время самым проблемным моментом паллиативной помощи у людей с когнитивными нарушениями является профилактика и лечение боли. Часто такие пациенты не жалуются, терпят, не понимают, что у них что-либо болит. В этих случаях важно при оценке боли и других тягостных симптомов учитывать мнение нескольких лиц, оказывающих уход. Существует ряд шкал для оценки боли и ощущений дискомфорта у пациентов с психическими расстройствами. У пациента с когнитивными нарушениями и нарушением сознания можно увидеть мимику, отражающую страдания, гримасы, желание спрятаться при появлении врача. Это означает, что у пациента вероятно имеются какие-то нераспознанные, неувиденные, неправильно оцененные страдания. В этих случаях нужно прежде всего подумать о боли, попытаться оценить и скорректировать ее. Есть несколько методов оценки по визуально-аналоговым, словесным, количественным или специальным шкалам для оценки больного без сознания, которые обязательно должны войти в практику любого врача, приниматься во внимание при контроле и оценке качества оказания медико-санитарной и специализированной помощи пациентам с когнитивными нарушениями.

Любую терапию в этом случае необходимо корректировать в зависимости от стадии заболевания, от прогноза, ожиданий самого пациента и его родственников. Необходимо также по возможности избегать таких агрессивных методов, как фиксация больного, заменяя ее на более щадящие и достойные способы.

Еще один важный вопрос — регидратация. В паллиативной помощи наиболее распространен подкожный метод введения жидкости, в том случае если это необходимо в нетерминальной стадии. В момент терминальной стадии вопрос о регидратации ставить вообще неуместно. По проблеме зондового питания в терминальной стадии болезни пациента специалисты паллиативной помощи имеют твердое мнение — у таких больных его надо избегать. Предпочтение в этих случаях отдается умелому кормлению из ложки и уговариванию.

В паллиативной помощи крайне важен профессиональный сестринский уход. Речь не идет об отказе от врачебной помощи вообще. Речь идет о взаимодействии врача и медсестры, как коллег, которые в равной степени ответственны за пациента и могут принимать решение по ведению пациент в рамках своих полномочий.

Очень важно для оказания качественной паллиативной помощи также, чтобы лечащий врач знал, по каким критериям можно определить, что его пациенту необходима такая помощь. На данный момент не существует официального перечня таких критериев, сейчас он в стадии разработки.

 

Текст и фото: Наталья Сидорова

Наверх